Анкета клиента

Добро пожаловать в VARAVA Wellness. Эта анкета — фундамент вашей персональной программы: я лично разберу каждый ответ, чтобы увидеть полную картину вашего здоровья. Отвечайте свободно и честно — здесь нет «правильных» ответов, только ваша реальность. Это займёт 15–20 минут.

Ваше имя и фамилия

Дата рождения

Пол

Женский

Мужской

Страна проживания

Телефон или e-mail для связи

Раздел 1 · Общая информация

Параметры тела

Цифры без оценок — это просто точка старта, от которой мы будем отталкиваться.

Рост, см

Вес сейчас, кг

Макс. вес в жизни

Мин. после 18 лет

Желаемый вес

Окружность талии, см

Окружность бёдер, см

Раздел 1 · Общая информация

Жизнь и работа

Ритм жизни влияет на здоровье не меньше, чем питание.

Семейное положение

В браке

В отношениях

Свободна(-ен)

Другое

Дети

Профессия

Часов работы в день

Работа преимущественно

Сидячая

Стоячая

Смешанная

Раздел 2 · Причина обращения

Что привело вас ко мне

Ваши слова важнее любых формулировок — пишите так, как чувствуете.

Что привело вас и что вы хотите изменить?

Три результата, которые для вас важнее всего

Раздел 2 · Причина обращения

Ваша мотивация

Эти ответы помогут мне выстроить программу в вашем темпе.

Через какое время хотите увидеть первые значимые результаты?

1 месяц

3 месяца

6 месяцев

1 год

Почему именно сейчас?

Что будет, если ничего не менять?

Раздел 3 · Жалобы

Энергия и вес

Отметьте всё, что откликается, — даже если кажется «мелочью».

Энергия

Хроническая усталость

Слабость

Сонливость днём

Нет сил на привычное

Упадок после еды

Тяжело просыпаться

Не могу без кофе

С энергией всё хорошо

Вес и пищевое поведение

Лишний вес

Сложно снизить вес

Недостаток веса

«Качели» веса

Вечерний аппетит

Тяга к сладкому

Эпизоды переедания

Ничего из этого

Раздел 3 · Жалобы

Пищеварение

Состояние ЖКТ — зеркало всего организма, поэтому здесь важна каждая деталь.

Вздутие

Запоры

Диарея

Боли в животе

Изжога

Отрыжка

Тяжесть после еды

Газообразование

Запах изо рта

Реакции на продукты

Пищеварение в порядке

Раздел 3 · Жалобы

Кожа, волосы, нервная система

Кожа, волосы, ногти

Акне

Сухость кожи

Экзема

Псориаз

Зуд

Выпадение волос

Ломкость ногтей

Всё в порядке

Нервная система и эмоции

Тревожность

Раздражительность

Панические атаки

Подавленное настроение

Сложно концентрироваться

Ухудшение памяти

Эмоциональное выгорание

Всё стабильно

Раздел 3 · Жалобы

Женское здоровье

Гормональная система — дирижёр женского самочувствия. Эти данные останутся строго между нами.

Возраст первой менструации

Длительность цикла, дней

Цикл сейчас

Регулярный

Нерегулярный

Отсутствует

Менопауза

Что относится к вам?

Болезненные менструации

Выраженный ПМС

Обильные менструации

Симптомы менопаузы

Беременности, роды, выкидыши, ЭКО

Контрацепция сейчас

Планируете ли беременность?

В ближайший год

Позже

Нет

Не актуально

Раздел 4 · Медицинская история

Медицинская история

Прошлое тела объясняет его настоящее. Пишите всё, что помните, — даже давнее.

Диагнозы и хронические заболевания сейчас

Заболевания в прошлом (в т.ч. инфекционные)

Операции, госпитализации, травмы, переломы

COVID

Не болел(а)

Легко

Тяжело

Несколько раз

Изменилось ли что-то в самочувствии после COVID?

Аллергии

Раздел 5 · Лекарства

Лекарственная история

Препараты влияют на микробиом, печень и усвоение нутриентов — мне важно видеть полную картину.

Принимаете постоянно

Принимаете периодически

Антибиотики за последние 3 года

Не было

1 курс

2–3 курса

Больше 3

Принимали в последние годы

Гормональные препараты

Антидепрессанты

Обезболивающие регулярно

Препараты для ЖКТ

Ничего из этого

Раздел 6 · Добавки

Витамины и добавки

Что принимаете сейчас

Название, дозировка, как долго.

Что принимали раньше и был ли эффект

Раздел 7 · Семейная история

Здоровье вашей семьи

Наследственность — не приговор, а карта рисков, с которой мы будем работать на опережение.

Было ли у близких родственников?

Диабет

Ожирение

Онкология

Болезни сердца

Инсульт

Альцгеймер / деменция

Аутоиммунные

Щитовидная железа

Целиакия

Депрессия

Алкоголизм

Остеопороз

Не знаю

У кого именно?

Раздел 8 · Питание

Режим питания

Когда и как вы едите, часто важнее того, что именно.

Во сколько просыпаетесь

Первый приём пищи

Приёмов пищи в день

Перекусы

Поздние ужины (после 21:00)

Редко

Несколько раз в неделю

Почти каждый день

Бывает ли еда ночью?

Нет

Иногда

Регулярно

Как чаще всего появляется еда на столе?

Готовлю дома

50 / 50

Доставка и кафе

Как вы едите?

Спокойно

Быстро, на ходу

Что обычно сопровождает еду?

Телефон

Телевизор

Работа

Ем спокойно, без экранов

Раздел 8 · Питание

Напитки

Вода в день

Кофе, чашек

Чай

Алкоголь

Не употребляю

По праздникам

1–2 раза в неделю

Чаще

Есть ли в рационе регулярно?

Газировка

Сладкие соки

Энергетики

Ничего из этого

Раздел 8 · Питание

Ваши отношения с едой

Здесь нет места чувству вины — только честный взгляд, с которым можно работать.

Любимые продукты

Продукты, которые не любите

Пищевые ограничения

Что вам знакомо?

Ем на эмоциях

Эпизоды переедания

Жёсткие диеты в прошлом

Чувство вины после еды

Отношения с едой спокойные

Раздел 10 · ЖКТ

Пищеварение — детали

Вопросы деликатные, но именно они дают мне больше всего диагностической информации.

Стул — как часто?

Ближе всего по Бристольской шкале

Тип 1–2 плотный, «овечий»

Тип 3–4 оформленный — норма

Тип 5–6 мягкий, рыхлый

Тип 7 жидкий

Замечали?

Слизь

Следы крови

Непереваренная пища

Резкий запах

Всё в норме

После каких продуктов становится хуже?

Раздел 11 · Сон

Сон

Сон — главный восстановительный инструмент организма. Разберём его по деталям.

Во сколько ложитесь

Во сколько встаёте

Что относится к вам?

Долго засыпаю

Просыпаюсь ночью

Ранние пробуждения

Нет чувства отдыха

Храп

Остановки дыхания

Сплю хорошо

Телефон перед сном

Да, почти всегда

Иногда

Нет

Где ночует телефон?

Рядом с подушкой

В комнате, не у кровати

Другая комната / авиарежим

Темнота в спальне

Полная

Есть свет

Температура в спальне

Прохладно

Тепло

Жарко

Дневной сон

Нет

Иногда

Регулярно

Раздел 12 · Физическая активность

Движение

Шагов в день (примерно)

Что присутствует в вашей неделе?

Кардио

Силовые

Йога

Пилатес

Растяжка

Плавание

Пока ничего

Часов сидя в день

Как часто встаёте размяться?

Каждый час

Раз в 2–3 часа

Редко

Раздел 13 · Образ жизни

Образ жизни

Без осуждения — только факты, которые помогут точнее настроить программу.

Курение

Нет

Да

Бросил(а)

Вейп / IQOS

Рекреационные / психоактивные вещества

Нет

Редко

Обсудим лично

Командировки и перелёты

Редко

Ежемесячно

Еженедельно

Работа ночью / сменный график

Нет

Иногда

Постоянно

Время на солнце в день

Используете SPF?

Ежедневно

Только летом

Редко / нет

Раздел 14 · Стресс

Стресс и восстановление

Уровень стресса за последний месяц

спокойствиена пределе

Главные источники

Работа

Финансы

Семья

Здоровье

Дети

Отношения

Что помогает расслабляться?

Есть ли хобби?

Практики

Медитация

Дыхательные техники

Пока ничего

Хочу освоить

Раздел 15 · Lifestyle Medicine

Домашняя среда

Скрытые факторы среды — то, что отличает функциональный подход от обычного. Эти вопросы задают редко, а зря.

Питьевая вода

Бутилированная

Через фильтр

Из-под крана

Посуда и хранение продуктов

Антипригарная / тефлон

Нержавейка / чугун

Стекло / керамика

Пластиковые контейнеры

Разогреваю в пластике

Микроволновая печь

Ежедневно

Иногда

Не пользуюсь

Wi-Fi роутер

В спальне

В другой комнате

Выключаю на ночь

Воздух в доме

Аромасвечи

Диффузоры

Освежители воздуха

Очиститель воздуха

Комнатные растения

Ничего из этого

Бытовая химия

Обычная

Эко

Смешанно

Косметика, которой пользуетесь ежедневно

Контакт с плесенью (дом, работа)

Нет

Есть

Не уверен(а)

Работаете с химическими веществами?

Нет

Да

Раздел 16 · Лабораторные исследования

Лабораторные данные

Анализы превращают предположения в факты. Файлы приложите к сообщению при отправке анкеты.

Есть ли анализы за последний год?

Да, есть

Частично

Нет

Отметьте, какие результаты у вас на руках

Общий анализ крови

Биохимия

Ферритин / железо

B12 / фолат

Витамин D

Магний / цинк / медь

Глюкоза / инсулин / HbA1c

Липидограмма

hs-CRP

Гомоцистеин

Щитовидная панель

Половые гормоны

Кортизол

Печёночные показатели

Инструментальные исследования за 2 года

Генетические тесты

Делал(а) — приложу

Нет

Раздел 17 · Биомаркеры и гаджеты

Носимые устройства

Данные трекеров — золото для анализа: HRV, пульс покоя, фазы сна, VO₂ max. Если есть — пришлите скриншоты вместе с анкетой.

Чем пользуетесь?

Apple Watch

Oura Ring

WHOOP

Garmin

CGM (монитор глюкозы)

Не использую

Стоматологическое здоровье

Амальгамные («серые») пломбы

Импланты

Кровоточивость дёсен

Всё в порядке

Профессиональный блок

Качество жизни сегодня

Оцените интуитивно, не задумываясь дольше пары секунд.

Энергия

Настроение

Ясность мышления и память

Либидо

Удовлетворённость жизнью

1 — минимум10 — максимум

Раздел 18 · Цели

Каким вы видите результат

Сформулируйте образ будущего — он станет ориентиром всей программы.

Через 1 месяц

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Через 1 год

Раздел 19 · Готовность к изменениям

Ваша готовность

Честная самооценка поможет мне выстроить программу, которую вы действительно сможете выполнять.

Менять питание

Добавить движение и спорт

Соблюдать режим сна

Отказаться от вредных привычек

Инвестировать время в здоровье

1 — не готов(а)10 — полностью готов(а)

Раздел 20

Что ещё важно знать?

Есть ли что-то, о чём я не спросила, но что может быть важно для понимания вашего здоровья? История путешествий, перенесённые инфекции, особые обстоятельства — всё имеет значение.

Пожалуйста, поставьте галочку согласия.

Благодарю за доверие

Анкета заполнена. Отправьте ответы мне любой кнопкой ниже — и я начну работу над вашей программой.

Следующий шаг · Дневник питания В течение 3 дней записывайте: время еды · продукты и количество · напитки · чувство голода до и сытости после · самочувствие после еды. Просто в заметках телефона — и пришлите мне вместе с анализами.